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カウンセリング予約（シミ・イボ・ホクロ）VCTK

【未成年の患者様】
未成年の方は、親権者の同意と同伴が必要になります。
詳しくは、“未成年の方の治療の流れ”を別途ご説明しますので、お電話にてお問い合わせ下さい。
※未成年者様の場合、保護者の同意書をお持ちください。 Adobe PDF保護者同意書フォーマットはこちら

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※当日や翌日等のお急ぎのご予約の際にはお電話にてご予約を承っております。

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フリガナ
性別必須	女性男性
ご年齢必須	※未成年の場合、保護者の同意書をお持ちください。
お電話番号必須	【記入例】09000000000 ※日中ご対応可能な番号をお願い致します。 ※予約調整のため御連絡差し上げる場合がございます。
ご連絡先メールアドレス必須	※携帯電話のメールアドレスをご記入の際は、shinjukubiyou.comのドメイン指定受信を設定ください。
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お問い合わせ内容

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